精神分析治疗性技术用语-----根据《病人与精神分析师》一书整理而成

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上善若水 发表于 2015-3-30 10:17:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
精神分析治疗性技术用语
唐子俊
-----根据《病人与精神分析师》一书整理而成
精神分析治疗性技术用语-----根据《病人与精神分析师》一书整理而成

  过去,一提到精神分析常常就会想到的是它的有关精神化区理论、精神结构理论、压抑理论、心理性欲阶段论、还有心理决定论、潜意识决定理论、性本能理论、心理能量守衡理论、等等。但是不知到如何在实践中运用。这里想着重在临床运用中的一些概念做以解释和讨论。这些概念可能会有分析情景、治疗联盟、组抗、移情、反移情、负性治疗反应、见诸行动、解释与干预、领悟和修通,等等。
  过去,20年,精神分析的理论和概念已有了很大的扩张。治疗角色已不是从前的“镜子”角色,而更提倡是“搭档”的关系。因此,有必要更深入地澄清这些概念。这些概念看似简单,但如果没有许多的临床经验,就很难真正的理解它。在不断的实践中,才会比较深透的理解其涵义。
  心理治疗从来就是精神病学教学的重要的组成部分,因此,精神分析学的有关临床的概念对于精神科临床医生就显得非常重要。我曾经试图加入中德班学员们的qq群,后来被他们拒绝了,我想他们拒绝的理由可能就是拒绝象我们这些没有学过精神分析治疗性技术的人,因为,精神分析理论学习和治疗性技术还不是一回事。所以,要想成为分析治疗师,就必须学习精神分析的治疗性技术。
  很欣喜地看到这本书,个人认为,在此之前,国内还没有真正出版过精神分析临床技术方面的书。因此,得到这本书时,感到爱不释手。很快地读了起来。这本书中的治疗性概念,对于临床工作是非常重要的。因此,试着将其精华记录下来。
  但由于个人水平有限,一定会在记载上,与原作真正的含义有出入,但为了学习,就一定要做。水平也是可以逐渐地提高吗。谬误之处,请批评指正。

1、分析情景或治疗性设置
  所谓分析情景是指对于精神分析的治疗性设置而言的。在精神分析的不同历史阶段,对于治疗性的设置也是有着各自不同的侧重点。这里就精神分析在不同时期的临床设置特点加以简单的阐述。
  第一阶段(前精神分析阶段)是指1897年以前。那时,以对癔病的催眠治疗为主要特征。当然,也用这种治疗方法治疗其他神经症。这个阶段的治疗性设置,主要是在治疗室内,诱导催眠。此时,Freud已认识到神经症为创伤所至。后来,Freud对以催眠方法治疗的效果感到不理想,后来他想了许多方法让病人回忆过去的事件。
  第二阶段:(经典精神分析阶段)
  Freud进一步认识到了潜意识的本能欲望在表达时导致冲突。在此阶段的早期,分析师对梦的解释非常重视。梦对于分析师显然是具有非常重要的意义。此后,Freud又发展了自由联想技术。建立治疗联盟,分析移情和阻抗并解释之。分析师尽可能地保持一种“节制”、“中立”的态度,以使病人减少从其症状中获得利益。分析师收集资料,给予解释、对峙和重建。病人在此过程中,不会以言语方式叙述其难忘的过去事件与现实感情的关系,而总是通过发生于治疗时间以外的行动及各种举动加以表达,这就是常说的“见诸行动”。分析师的目的在于尽可能在分析过程中,从意识层面理解分析病人的资料而进行分析。在此还有几个术语要提及。反移情--即在治疗中分析师对病人所产生的情感反应。分析师对这种情感反应的回顾,可以帮助分析师进一步恰如其分地审视即将与病人发生的关系。内省--若病人能够具备逐渐理解其意识与潜意识、过去与现在的关系。修通--分析师对病人反复解释,并且解释与进一步衍生的资料相互渗透。负性治疗反应--在反复地修通的过程中,病人发生明显的变化,随后,他可能会表现为矛盾性回避,会在明显出现疗效之后,病情复又加重。负性治疗反应,可追查到其潜意识中的负疚感。这些概念在此只做简单的介绍,待到以后再做详细解释。也就是说,在这个阶段的治疗性设置主要为,梦的解释,自由联想,阻抗、移情的发现与解决。在治疗中,分析师充当“镜子”,讲求分析师的“中立”原则。
  第三阶段(新精神分析阶段)个人不大清楚新精神分析学派的治疗设置,固将其省略。
  第四阶段(后现代精神分析阶段、客体关系心理学、自体心理学阶段)。
  精神分析的治疗技术又有了新意,发生在精神分析的治疗中的退行现象被重视起来。分析情景的功能之一就是允许退行。这个概念的意义在于过去的、常为婴儿倾向的浮现,这可以视为被遗弃的或已经重朔了的功能模式的再现。除了在治疗中的退行以外,退行的出现也多见于个体发展的矛盾期,只要不严重、不持久,就可视为正常。分析性的退行,在治疗中是正常的。另外的一个概念是“抱持”(holding),即在治疗中分析师要提供一种氛围,使病人在发生严重的退行时也会感到安全和被“接纳”。
  分析师提供恰当的环境极其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程,也不是简单地增加病人自我的强度和自主性的过程。至关重要的是,在分析师提供的条件中,分析过程可以发生,自体分裂的各个方面的连接被重新建立。还有,原来的分析师“中立”原则被“搭档”关系所替代。这些,是近代精神分析设置的新的特色。分析师所提供的设置能力与治疗成败有着密切的关系。

2、治疗联盟:(therapeutic alliance)
  治疗中的医患关系常用移情这个概念,但还有另外一个概念就是治疗联盟。也有人称其是合理的移情,或者是成熟的移情。或者是基本的移情、有效性移情等。这个概念也与治疗合同相关。治疗联盟被定义为“病人与治疗师之间的非神经症性的、合理的、理性的、和谐的、真实的关系,这种关系使病人能够在分析情景中有目的的工作”。分析师与病人弱小的自我必须结合起来,形成对抗疾病的共同体。正性移情不能等同于治疗联盟。指向分析师的热情和爱恋不总代表治疗联盟的存在。病人有不专注于现实的自我部分,也有专注现实的自我部分,分析师必须将其分离开来,因为,只有对现实专注的自我才能够认同治疗目的。这是分析师治疗成功的前提。因此,友好的移情、有效的移情、专注现实的移情、合理的移情,以及自我观察和自我批判能力,常被认为是同义词。而这些词汇也大体表述了治疗联盟的意识。治疗联盟也可认为是“基于病人对合作的意识与潜意识的愿望,以及其接受治疗师的帮助以克服其内在困难的准备状态。”这与简单地参与治疗以获得快乐或其他形式满足不同。“基本信任”这个概念须与早期婴儿与最初的客体之间的早期“联盟”的内化有关。基本信任的特质缺乏被认为可能不能有效建立治疗联盟。这种信任的缺乏,可见于儿童精神分裂性障碍,还可见于成人精神分裂症和抑郁症的人格中。我们从孤独症、边缘性人格中体会到基本信任的缺乏。治疗联盟建立的本质的东西可能是以下这些内容:将自己视为他人的能力、对一定数量的挫折的耐受力、一定程度的“基本信任”的存在、与治疗目的的认同,等等。
  治疗联盟的产生必须得到评估,有两点非常重要:一、是病人是否有建立治疗联盟的能力,二、是病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟,使他能够承受治疗的压力、张力。评估可能的治疗联盟,显然是判断预后的重要因素。分析师常以实验期来检验。或者称为导入阶段。引诱病人进入治疗。治疗联盟不应该被认为在分析治疗中始终不变,部分是在分析治疗中建立的。自尊的丧失与羞耻感是阻碍治疗联盟建立的重要因素。也有人描写一个词汇称“治疗性错误联盟”。它的动机是“接受分析或治疗的潜意识欲望是为了使分析师遭到失败。也有人用”假性治疗联盟“的概念来描述患者参与治疗,而真正的动机却要破坏它。治疗联盟不是单指治疗的初期,也应该包括在阻抗和有着敌意的阶段。在儿童的分析治疗中与患者父母形成治疗联盟是绝对必要的。
  我们应该再定义以下治疗联盟的概念,即:“指即便有阻抗和敌意移情的存在,患者依然留在治疗过程中的动力(时间上的定义);病人在分析治疗中面对内心冲突所能忍耐痛苦的能力。”

3、移情(transference)
  1895年, Freud 就提出移情这个概念。移情概念被广泛应用于精神分析临床,也被视为治疗的核心概念。但也广泛应用于临床之外。Freud认为移情是存在于对代表早期对象有(经常与性有关的)欲望的个人与医生之间的“错误的联系”。移情对治疗有时有一定的阻碍的作用,但有时又具有治疗意义。正性移情是患者对分析师有好感,而负性移情是患者对分析师有敌意。移情神经症是指治疗过程中出现的特有的神经症表现,它是特有的移情。移情作为一种病人所不能觉察到的过程,被认为是由对原来客体记忆上的利比多向分析师身上的转移,后者成了病人欲望的新客体。精神分析治疗中惟一有效的解释是对移情的解释。移情必须具有两个特点:它必须是来自过去的重复,必须是对现时的不合适。移情是一种退化的过程。移情是阻抗,是发现和治疗的工具,它只存在于分析情景中而不可能见于其他场合里。无疑,社会文化会介入移情的发展之中的,如分析师的性别。
移情神经症的争论:

  可以被视为在分析中与分析师个人有关的婴儿性神经症的复活。真正的移情神经症通常就是‘分析性移情’的同义词。也就是说分析治疗发展而来的神经症。

克莱因学派的移情理论:
  由梅兰妮.克莱因所介绍的分析技术就是强调将移情解释作为治疗的中心。移情被视为潜意识幻想的反映。在被分析者的幻想世界里,最重要的形象为分析师个人。移情是在分析情景下内在世界的力量和关系的表达。那些不合理和不恰当的想法和感情可以产生移情,因而需要分析。病人的破坏性,和潜意识幻想应该得到重视。近年来这一学派对破坏性强调的减少,对身体语言使用的减少,对投射认同概念越来越直接地运用于移情的解释,对移情的真实体验的强调的增加。分析师能容纳和感受病人的投射,倡导分析师提高将反移情性体验解释并反馈给患者的能力。分析师很重视此时此刻的分析。将病人的所有资料都想象成移情是错误的概念,即“皆为移情”。

移情和外化:
  过去比较提倡移情是儿童关系的重复,而现在提倡的是被内化的客体关系的向外投射或成为“外化”。移情分析包括了过去内化了的客体关系在此时此刻反映的分析,包括了对移情成分中过去内化了的客体关系的分析,以及在同时对自我、超我及本我和它们内在之间冲突的分析。外化某人内射的倾向,着重外化的就是我们所指的移情。

与移情相关的发展的观点:
  移情不一定就是与早期的伊迪蒲斯情结和早期冲突有关,现在一种倾向也发现自我发展与早期的客体关系有关,这对理解性格障碍、转换症状、边缘性疾病以及自恋性人格障碍的发生机制有利。在分析关系上,通过对分析师以现在的、新的、中立的而真实的客体与过去病理相关联的移情客体的区分,移情解释使临床工作得到发展。成人期的发展过程受成人过去和儿童的过去的影响。也就是说,成人的过去也是移情的来源。

移情的含义究竟是什么?
  (1)移情包括所谓的“治疗联盟”。
  (2)以新的形式,主要是错误地重复过去,而现在指向治疗师的婴儿感情和态度的产生。
  (3)指“防御性移情”和“外化”。
  (4)包括了所有“不恰当的”代表着过去竞争和病人针对分析师关系时(意识到或不能意识到的)重演的想法、态度、幻想和情感。
  (5)指出现时内部客体关系的外化使得它们能影响病人对分析师的感受,这包括在”投射认同“下的各种机制。
  (6)包括病人对分析师的观点:将移情的观点视为病人将分析师作为过去(特别早)的关系重复;事实上,每种言语和非言语的交流或在分析过程中病人的表现可能均作为移情。我们可以定义为移情是将移情看作在现时重建过去。有必要将移情与非移情区分开来,而不将(从病人一方产生的)所有关系均视为移情。

4、移情的其他变异
  移情最初是产生于对神经症的治疗中。但随着分析技术的发展,已应用于其它一些疾病和问题上,因此有必要在此讨论这些方面的移情技术。这些概念有“情欲性移情”、“色情化移情”、“移情性精神病”、“妄想性移情”等。移情可能就是一种“特殊的幻想”,这一幻想与主体不知道的另一个人有关,表现为一个人过去的、指向一个重要人物的关系的重复,或者是内在客体关系的外化。近年来越来越强调内在客体关系的外化就是移情的整合性的观点。这种观点包括了以前的普通的移情而且也包括此处所描述的特殊的移情。精神分析的治疗情景可以制造适当的退行条件。许多分析师赞成这样的看法,即严重的精神疾病、特别是重性精神病可以被视为早年婴儿期的退行性再重复。在精神病中,自我防御的改变常常过于强烈,以至于严重地破坏了病人与周围环境的关系。

色情化移情:
  移情的爱为Freud最初描述,对这些移情的解释虽不能说是禁忌,但有些医生还是不愿意继续做下去,而会建议患者换一位医生。这类病人具有“原始的热情”和“儿童的特性”。如果分析师不答应他们的要求,他们就公开地表现愤怒。这种移情的情欲化,指示疾病的严重程度,这些病人不是神经症,而是“边缘性”病人或者是可能的精神分裂症病人。对这些病人而言,分析师是父母。“爱”--愤怒。爱分析师--爱父母。有人认为这些感情和愿望根本就不是移情。有人认为,色情化移情是阻抗的一种形式。特点是要求从分析师那里获得爱和性的满足。有些分析师认为色情化的移情病人根本不适合经典的精神分析。他们不能忍受经典分析师对于他们的要求,也不能维持治疗联盟。

精神病性和边缘性移情:
  Freud称功能性精神病是“自恋性神经症”。并认为移情不可能出现在这些疾病身上。也就是这些病人不可能出现移情,也就是不能运用精神分析方法来治疗。他相信精神病的心理病理部分代表心理功能的向极早水平的回归。在这一水平上,跟他人发展关系和爱上他人的能力没有得到发展。移情也就不会出现在精神分裂症病人身上。但有一些作者还是认为移情现象是可以出现在精神病人身上的。一旦精神分裂症的患者对任何客体产生了爱或恨,他就会看上去变得跟该客体混淆起来,这暴露出婴儿期区分“我”和“非我”的困难。移情可以用来解释精神病人与治疗者的关系,甚至紧张型分裂症的患者,在恢复期也显示了在其患病期间与他人接触的重要的感觉痕迹。忽视精神病人移情的作用的一个重要的原因是“可能需要花费相当长的时间使得移情不仅仅是得以充分的分离,而且还要足够的整合、足够连贯,以便被清楚地确认”。瑟勒斯(1963)指出了四类移情性精神病。
  (1)治疗师觉得不能与病人达成联系的移情状态。
  (2)治疗师感到与病人有着十分混乱的关系。
 (3)病人在移情中试图补充治疗师的人格。
  (4)有些慢性和严重的病人试图让治疗师为他做他想做的事情。
  医生的反移情感受作为评估精神病态类型的基础。精神病性移情,并不是真实的发生在儿童--父母之间的情形,而是被婴儿幻想扭曲的版本,这与神经症的情形没有什么不同。有人认为对精神病人可以用精神分析。主动鼓励退行,以得到“修正性情感体验”。边缘性人格的人,一般认为自我功能方面具有特别的易损性,而且有采用原始防御机制的倾向。认同弥散被认为是边缘人格的特征性的表现,意味着自我与客体整合方面的缺陷。移情表现为阻抗,常伴随严重的见诸行动。如移情被修通,最后被典型的“神经症”移情取代。有人不太强调移情的解释,而更强调增强治疗联盟的工作。

自恋性病理状态的移情:
  Freud认为,自恋是不能分析的。但新近发展的精神分析理论即客体关系心理学、自体心理学的技术认为是可分析的。这些理论和治疗技术是朝向边缘性人格,自恋性人格以及重性精神病的。freud以后的一些精神分析家认为这类病人的移情是能够分析的。科胡特在这方面做了许多有建树的工作。原来科胡特用自恋性移情这一概念,而后来又采用自体客体移情的概念。自体客体是一个人对另一个人的主观体验。科胡特自体心理学的分析技术的核心的部分是分析师的共情。科胡特将自恋看成是正常的自恋调节过程缺乏的结果。在共情的基础上,病人的内在情况可以被解释为自恋性需要和发展上的挫折感,通过分析病人觉察到分析师与自己的不同,而这种觉察是包含有分析师的恰当的“非创伤性挫折”导致的。此时病人的内在结构发生变化(变形的内化),因此,病人增强了的能力将使病人提高了他的自体客体关系的功能。

移情其他变异形式的关键性特征:
  神经症性移情和“正常的”病人的一般移情中,他们针对现实来检验移情性幻想的能力存在。在一定程度上,他们可以将自己视为他人。移情成分在神经症病人的分析中以一种委婉的方式出现(如梦),而精神病人的移情可能是更直接的方式出现,如妄想信念。认为分析师就是自己的父亲的情况在精神病人或其他色情性移情中,才可看到。这说明病人失去了对分析师的职业性的功能的理解。

5、反移情
  治疗联盟和移情均涉及了病人与分析师的关系,也是分析的情境因素。这里谈的是治疗关系的另一面,反移情。反移情,通常被用于分析师在治疗之中之外的针对病人的一切情感和态度。在近些年来精神分析对分析师的态度,感受和职业态度越来越多的重视。反移情是病人对分析师的潜意识情感影响的结果。Freud 认为“在病人面前,医生应该是不透明的,象一面镜子,除了向病人显示病人自己,不应该显示任何其他的东西。”。医生对病人应是中立的态度。反移情是由于对于病人的分析,而唤起的分析师自己未解决的冲突和问题,并因此妨碍到了分析效果。有人认为,反移情,永远都是阻抗,必须永远被分析。反移情是分析师自己对于病人的移情。反移情或者是分析工作的障碍或者是有价值的工具。反移情反应了分析师的内心反应,包括他在理解病人方面的局限性。病人原始的客体关系,通过投射认同,同时激活了分析师的原始的客体关系,这就是客体关系心理学的关于移情的认识。投射性反移情,既是分析师对于他自己的潜意识反移情反应的反应。

分析师的反应有以下几种:
(1)基于病人给予的材料以及分析师的理智所作出的理性的理解。
(2)将病人作为个体的一般性反应。
(3)分析师对病人的移情,即由病人特定的特征所唤起的早年部分客体关系的再体验。
(4)分析师对由病人的移情要求他所扮演的角色的反应。
(5)对病人的共情性认同。
分析师共情的能力,是设身处地理解他人内心世界的能力。

反移情可理解为以下几个方面:
(1)分析师的“阻抗-”-反移情,源于内心冲突被激活,这会干扰他在分析中的理解和行为。
(2)在分析师的反移情中,病人变成分析师童年期重要的人物的现实的替代品。分析师对病人的投射也应包括在内。
(3)病人的一部分外化或投射性认同的结果。
(4)分析师对病人的移情反应,和自己对自己反移情反应。
(5)反移情作为“交流场”中的互动的产物,使分析师和病人都卷入其中。
(6)分析师对病人认同的依赖性。
(7)分析师与病人交流的失调,源于这种关系引起分析师的焦虑。
(8)分析师的人格特征或者他生活中的重大事件反射到他的工作中。
(9)分析师对病人的全部意识和潜意识层面的态度。
(10)有特殊病人所带来的分析上的局限性。
(11)分析师对病人“恰当的”,或者“正常的”情感反应--这是重要的治疗的工具,和共情与理解的基础。
毫无疑问,反移情就是分析师对病人的移情。

6、阻抗
  阻抗(Resistance)指在精神分析治疗过程中,由于潜意识的矛盾症结,患者出现的回避与不够合作情况。resistance ,也可翻译为抵抗。是指对潜意识本能欲望冲动的抵抗。S.Freud 将阻抗分为意识阻抗和潜意识阻抗,

  意识阻抗:(conscious resistance)是指由于病人的羞怯、恐惧、不信任等引起,不肯多谈与暴露不够,比较易于克服。
  潜意识阻抗:(unconscious resistance)指由于潜意识的抵抗掩盖了被压抑的内容,包括自我阻抗、本我阻抗和超我阻抗,克服这类阻抗要用较大的力量。治疗联盟、移情--与病人想维持治疗关系的倾向有关。阻抗--病人对抗治疗的因素或力量。被认为是病人抵抗医生对其施加影响的一切因素。Freud 在1900年就论断“任何阻碍分析工作进程的情形都是阻抗”。阻抗越强烈,歪曲就越严重。阻抗的运作方式与做梦时的稽查方式完全一样,也就是说,防止不能接受的思想、情感或愿望变成意识。阻抗,不是治疗中偶然存在的,而是一直存在的。治疗是有持续不断的阻抗伴随的。

阻抗的来源和形式:

阻抗可分为以下几种:
  (1)防御阻抗:由威胁引起的阻抗。防御机制可以被看作是一种适应机制。潜抑阻抗可以称为防御阻抗的特殊例子。与潜抑阻抗不同的是防御可导致阻抗的产生,而潜抑不能。潜抑阻抗:可以被认为是一种一直存在的内部力量,它与治疗目的相悖。它可以被视为个体防御冲动、记忆、情感的需要的临床表现。潜抑阻抗也可被视为所谓“原发性获益”的反映。在这里,“原发性获益”是指通过神经症症状的形成来解决痛苦的内在精神冲突所得到的结果。潜抑的材料越接近意识,阻抗就越强烈。
  (2)移情阻抗:反映在同分析师的关系中,在分析中出现的过去关系的重现,会导致移情阻抗。斯通指出:“病人拒绝、敌对、或不服从的态度,有时会引起医生自然的敌对反应。”被他称为“反阻抗”。
  (3)阻抗来自于疾病获益(继发性获益):
  (4)本我阻抗:来自于对本能冲动表现类型和形式的任何变化的阻抗。这种阻抗必须通过“修通”来消除。
  (5)超我阻抗:来自病人的内疚感或者他对惩罚的需要。Freud认为此种阻抗是分析师最难辨认和处置的一种阻抗。
  (6)精神分析师采用错误的程序和不恰当的技术方式将引起阻抗。
  (7)由于分析治疗所产生的变化,可导致病人与其生活环境中重要人物的关系处理上产生困难而产生阻抗。如:一个受虐待狂和其屈从的配偶对洞察和改变产生的阻抗,这种改变将威胁婚姻。
  (8)需要面临治愈和失去分析师的危险将促进阻抗的发生。病人潜意识中把医生当作保护神和衣食父母重复体验。
  (9)因分析工作是病人自尊的一种威胁,所以产生阻抗。
  (10)放弃过去已经适应的机制时所产生的阻抗。包括本我阻抗、自我阻抗和超我阻抗。病人的自我组织越差,威胁越大,因此阻抗就越强烈。
  (11)性格阻抗,源于性格特征的“固着”性质。源于病人性格结构不可变方面的阻抗在分析中是非常重要的。性格结构是作为婴儿--照顾者相互作用的结果。在儿童的精神分析中更重要的是去寻找交流和合作,而不是自由联想的分析。
  Frend认为阻抗的临床现象同病人的整个防御机制密切相关。这些机制包括:投射、抵消、理智化、合理化、与攻击者认同、反向形成等。阻抗分析本质上可以被视为对病人防御的各方面的分析。阻抗的分析,“防御分析”已经成为精神分析技术的重要部分。从某种角度看,所有的梦都是“阻抗之梦”。梦反映了病人的特征性防御,病人用这类防御避开对不愉快的心理内容的感知。病人的防御是其心理结构的一个组成部分,而阻抗代表病人的企图,这种企图旨在保护自己免于因分析过程所带来的心理失衡而产生的威胁。入睡、沉默具有某些阻抗的特征。它们也应视为阻抗。它们可视为被压抑的愿望、幻想或记忆的一种非语言性的表达形式。“极端的阻抗包含中断治疗、迟到、失约、沉默、赘述、自动排斥或曲解分析师说的一切,装傻、心不在焉和入睡。格洛夫提出“显性的”(极端的)、和“隐性的”阻抗的概念。隐性的阻抗,虽然分析工作可以毫无阻碍地进行,但病人缺乏变化。分析师达到如下共识:使病人意识到自己的阻抗,并且努力使他们认识到这是一个必须明白和克服的障碍,是精神分析治疗过程的一个重要的组成部分。阻抗的概念开始是指病人对回忆和自由联想的阻抗,而现在的概念已扩展为病人所产生的阻碍治疗目标和治疗过程的障碍。阻抗是可以克服的。分析师把阻抗的形式和内容看作一种有用的信息资源。对不同的阻抗采取不同的治疗手段。但是一些治疗方法取得成功得益于他们忽略了某一阻抗源。

7、负性治疗反应
  超我的存在、“潜意识的羞耻感”的工作机制,产生负性治疗反应。Freud描述了这种现象:在分析工作中,有些患者表现出一种奇特现象。当分析师对他们说病情有希望好转,或对治疗进程表示满意时,可病人却显得不满,并且病情毫无例外地变得更糟糕。这些人不能忍受任何表扬和赞赏,相反他们对治疗的进步有负性的反应。Freud 表示潜意识的羞耻感是很难以向病人解释的。他们好象不能忍受自己的快乐。F氏举一个例子:一个妇女和她的情人相好许多年,但她们终于合法地结合起来时,她自己却垮掉了,患上了妄想症。笔者的例子:婚外情 --离异--再结合--再离婚。阻抗的产生是由于分析工作对病人的自尊心和那些固有的性格产生了威胁。可能有的表现为:症状的增加、泄气、希望中断治疗等。在正常人中也可以有此机制:某运动员拿到冠军后有一种失落,她解释说“再无追求目标了,该得的都已经得了”。对放弃同早期儿童时代的重要人物之间关系的想法感到内疚在负性治疗反应中起了重要作用。病人可能对分析师作出正确解释的能力产生嫉妒和愤怒,随后通过负性治疗反应来破坏分析师的力量。自恋的病人需要击败治疗师。嫉妒是负性治疗反应的来源。被分析者以此来阻挠分析师的成功并击败他。负性治疗反应可能引起分析师失望,并影响在分析中所处的中立的地位,这被看成能引起或挑起分析师反应的一种方法。有些复发同在这一阶段病人对医生的依赖尚未解决有关,复发也可能表示病人对终止治疗后可能面对的精神失控的恐惧。负性治疗反应不一定反映治疗师存在着不完善的技术或不适当的干预。它能使精神科医生在对那些有强烈自罪感和负性治疗反应倾向的抑郁症病人提出度假的建议前谨慎一些。因为这可能激起病人严重的痛苦和绝望情绪,甚至发生自杀。
  负性治疗反应有三个阶段:
  {1}、首先病人症状得到改善
  {2}接着分析师表达满意的情绪
  {3}、最后是病人情况的恶化。
  只用潜意识的羞耻感来描述负性治疗反应是远远不够的,可以从更广泛的意义来理解它的来源。

8、见诸行动
  见诸行动意义涵盖面最广、变化最多的词汇。较为简洁的定义是:在分析过程中被觉察到的、合理的、可分析的阻抗的一种放大的形式,用以协调过失行为和其他各种病理的、冲动的行为,这是该概念在意义上扩张的转折点。这一概念包括一系列的冲动的、反社会的或者危险的行为。见诸行动acting out, freud 首次提出这个概念是在{日常生活中的病理心理学}中提出的。见诸行动是一种记忆方式,可能是部分回忆和幻想见诸行动。移情也可以被认为是“一种重复”。freud 将见诸行动分为分析场景中的见诸行动和分析场景以外的见诸行动,两种形式都被认为是分析与治疗的结果。为了防止病人因将其内心冲动见诸行动而受到伤害,治疗师应该让病人承若,而治疗期间不作出可能会对病人的生活造成影响的重要决定。由于分析治疗的过程时间比较长,所以要求病人作出病人不要做出重大的决定。(1)在阻抗下病人重复了一些什么?病人把压抑的能量变成显著的人格特点---他的习惯、不稳定的态度和病态的性格---以此方式重复一切。见诸行动是重复的一部分,但并不意味着重复与见诸行动是同义词。(2)acting in 用以描述在分析中的“见诸行动”。(3)见诸行动一词也可用在分析以外,reud认为精神分析理论应能够纳入普通心理学中。(4)见诸行动源自对成年神经症病人的精神分析治疗中。(5)见诸行动,freud 认为是一种阻抗形式。fenichel o 认为冲动性行为应归因于1岁以前所遇到的困难,是挫折的反抗。
  acting out 见诸行动(宣泄、舒放)指患者在接受精神分析时,将其压抑在潜意识中的欲望或冲动,浮升在意识层面,并以语言、行动表现于外的过程。此行动是象征性的,与当时的现实环境未必有直接的关系。有人认为,各种各样的行为紊乱问题,药物滥用、酒精依赖、心身疾病、肥胖、同性恋、学习困难等,全部可以被认为是见诸行动的特殊的形式。“在某种意义上说,我们都是见诸行动的行动者。”艺术家能够通过见诸行动来创造他们的艺术品。各种类型的神经症病人通过他们的症状来见诸行动。鉴于见诸行动的滥用,一些专家建议,将见诸行动限定于在治疗过程中把特定的、无意识的冲动转化为行动的现象。目前有一些专家不再认为见诸行动是一种阻抗的形式,尤其是对移情的阻抗。精神分析治疗家的总要任务之一是,找出移情和见诸行动的区别。区别再现、症状性行为、见诸行动和移情,以及正常行为。见诸行动为个体在与其所处的环境的关系中所产生的防御和适应性行为。近年来的重点已经放在治疗中见诸行动与治疗师的反移情的关系上。综上所述见诸行动这一词汇可以用于以下两种情形:
  (1)描述特定的行为:这种行为在分析中产生,并且是治疗的结果。概念涉及到精神内容(愿望、记忆等)。这些内容在分析中浮现到表面,尤其作为一种移情时,它们更希望变成记忆。在这种意义上,见诸行动可以被看成是对于移情的阻抗。但是,见诸行动也包括其他一些与治疗有关的和被治疗所激起的行为方式。acting in 可以用于治疗中的见诸行动。
  (2)描述行为和举止的习惯性模式,这些人格和举止是人格及其病理特征的结果,并更多地与个体有关而不大与治疗过程有关。在见诸行动中,他们重复婴儿时期的状况,试图利用社会行为来解决内心冲突。用见诸行动也是描述行为可以造成一些困难。见诸行动是人格倾向,是早年的情景的再现,是记忆的替代品。任何一种治疗场景中发生的被医生观察到的见诸行动倾向都是有意义的,它们不仅可以用来处理病人,而且还可以从中获得病人的病态心理特征的线索。对部分医生而言,他们由反移情引起的针对病人的非理性行为可以被称为见诸行动。

9、解释及其他干预:
  解释是分析的治疗原则特点序列中的最高者。解释通常被认为是精神分析中产生有效治疗性结果的本质因素。给予解释是分析师工作最具特点的现象。分析师应该是宁静的观察者、倾听者、偶尔的评论者。以被动为主,偶尔的主动参与最好被称为干预。干预可能“解释”了某件事,也可能是没有。早期的工作为自由联想和梦的解析,freud认为分析师不应该随便解释病人的梦和自由联想,他应该把解释放在阻抗出现之后。当你发现了可以解释的内容时,你必须等待,直到你的解释可能成功才可以传递给病人。联想被认为是潜意识的愿望和冲动“从深处向表面突围”的衍生物。解释的问题主要被视为一种通过意识的产物对所引出的“深层”潜意识材料的理解。正确的解释为,能够导致那种我们“称之为领悟的动力性改变”的言语性干预。
  对峙(面质)confrontation :只将病人的注意力吸引到一种特殊的现象上来的过程,使其更加清楚,使病人认识到他在回避某些事物,面对此他必须进一步理解。
  澄清(clarification):指病人就已经能够面对的(他现在也更愿意思考)的心理现象产生过程,在更仔细的层面加以观察。包括“挖掘”有意义的细节。
  解释(interpretation):意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神时间的原因变为意识。这需要多次干预。在分析过程还有第四中成分即修通(working through)。总之,解释应用于表达如下的意义:
  (1)分析师对病人的交流和行为的潜意识意义,以及其显著特征的推断和结论。
  (2)分析师将他的推断和结论传递给病人。
  (3)一切评论都是有分析师作出的--这是这一术语通俗的用法。
  (4)言语性干预,其特定目标是以领悟做中介,引起”动力学的改变“。
  可以认为,从来就没有完整的解释,解释也不是一 蹴而就的经历,一般解释的过程是持续相当长的一段时间。

  解释的最恰当的实用的用法可能是:那些旨在可以立即使病人注意到他以前没有意识到的心理功能的某些方面的所有评论和其他言语性的干预。治疗性干预应将“解释”和“重塑”包含在内。面质(正视)、澄清、重塑以及修通等是解释的准备程序。

  实质性的解释:将表面的或者潜层的材料翻译成其深层的、特别着重于童年的性、攻击愿望和幻想的意义。
防御性解释:是阻抗分析的一种特殊形式。防御性解释被认为在对导致神经症病人心理结构的修正上起着特别重要的作用。由解释带给病人重要的改变是那些影响到超我的东西。
  移情解释,是促变性的解释。非移情性解释在近年有所回升。移情性解释具有中心性的地位。经典的精神分析认为病人的病理心理性质是冲突,而后来的精神分析认为是心理缺陷。科胡特的自体心理学认为共情、重塑性解释是“分析的核心方法”,指向前伊底普斯情结发展过程。受过良好训练的分析师可能具有直觉,它可能指的是知晓病人材料的深层含义。但这个词汇要尽量避免。在现代精神分析中,重塑是重要的。

10、领悟
  领悟这个词汇被广泛应用,似乎它的含义很清楚,但在临床上是非常混乱的一个词汇,没有人知道它的出处。也就是说它的来历不明。是谁最先用的这个名词?不知道。精神病学中的“领悟”是指病人对“其疾病症状的不正常或疾病现象的认识”(自知力)。克雷培林认为“领悟力的缺乏”在本质上与精神病的精神状态相关。《牛津英语词典》指出,“原始的含义指获得内省(intermal sight),即用心灵或理解之眼”。描述这一概念的有:“内省、精神视觉或感知、辨别能力、用理解之眼透视事实、深入事物内部特质或本质、透过表面的一瞥或考察”。
  现代精神分析的这个术语,领悟源自对改变过程的描述,这些改变会导致“自愈”。弗伦奇认为:领悟是一种对“冲突状况”的“操作性领会”。freud 把领悟分为,真实的或“情感性”领悟和纯粹理智性领悟。导致变化的领悟是有效的。桑德勒指出:有分析师的干预所获得的领悟导致伴随着精神结构新观念形成的重新组合。作为修通的结果,着重领悟可以成为“自动的”。在这个意义上说,领悟形成导致了“领悟的结构”,也就是说,持久的内部关系的建立可以更改和控制既往功能的习得性形式。这也包括内在客体关系的改变。作为分析的结果,治疗性的改变在很大程度上有赖于一个有结构化、组织化的理论和情感的框架结构,病人在其中可以安放他自己以及他对自己和他人的主观体验。

11、修通
  精神分析治疗和其他心理治疗形式的目的是相同的,都是要使病人产生永久性的改变。与其他“领悟性”的治疗一致,使用解释和其他的言语性的干预。早期的精神分析治疗“使潜意识成为意识”,并由此获得的领悟是不够的。格林森认为在病人领悟之前,分析工作不是修通,而只有领悟之后才是。修通的目的是使领悟有效,也就是说,在病人身上制造有意义的和持久的改变。修通主要是对阻抗的分析的重复、深入和扩大。格林森进一步说,对偏离了,导致行为、态度和结构改变的领悟分析工作就是修通。
  修通的内容应该有以下几方面:
  (1)解释的重复,尤其是移情阻抗的分析。
  (2)打破经验和记忆中情感与冲突的禁锢。
  (3)解释的延伸、深化和扩展,发掘一个行为的各种前提和来源的各种功能和决定性因素。
  (4)将环境中的病人与其他重要任务的过去置于活生生的情景下的重塑。这包括对过去各个时期的自我形象的重塑。
  (5)促进反应和行为的改变,使曾经裹足不前的病人, 在面对其一直认为是危险的冲动和客体时,勇于尝试新的反应和行为模式。
  修通有发育性的特点。shane M,1979强调,修通的过程类似发生在正常儿童身上的发育过程。一些人认为修通是分析师的工作,但也有人认为病人也应参与其中。科胡特的自体心理学,使这个概念有了变革。科胡特认为:修通的目的是继续个体的发展,直至形成一个能够移情性交流的自我。这个交流是指一个人自己和他的自我客体之间的交流。科胡特将修通视为个体发育的恢复。自体共情性交互作用意义很大。自体心理学家视修通为对阻止旧的自恋性移情的建立的阻抗的解除。对分析师来说是‘对耐心的考验”,这似乎就是是修通。




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