精神分析的临床技术(洪炜讲课提纲)

[复制链接]
上善若水 发表于 2015-3-30 10:16:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
精神分析的临床技术
洪炜(北京大学医学部临床心理学研究中心)

一、精神分析技术的基本设置
二、动力学诊断
三、阻抗与防御
四、治疗关系——移情与反移情
五、梦的分析
六、治疗结束阶段—结束的标准
七、精神分析师的资格问题
精神分析的临床技术(洪炜讲课提纲)

一、精神分析技术的基本设置
1、精神分析(心理动力学)治疗的基本原则
焦点  过去的经验对当前行为(认知、情感、 幻想和行动)的影响
目标  对患者防御机制和移情反应的理解,尤其当它们发生在医患关系中时
技术  治疗联盟、自由联想、防御和移情解释、连续的访谈
疗程  数月到数年

2、精神分析的设置
设置指医生与病人之间达成的契约,如费用、疗程(短程、长程)、治疗频率(经典式、短程式、开放式等)和治疗方式(坐谈、卧谈),关于设置的讨论由来已久,讨论的范围包括电话预约、服饰、坐的姿势和位置、能否在治疗中吸烟以及能否接受病人的馈赠等。

3、精神分析治疗的方式
(1)短程治疗:治疗内容为现实冲突和危机,一般每周一次,为坐谈式,不超过25个小时;
(2)深层心理学为取向的心理治疗:类似于短程治疗,也涉及现实冲突,但更多地集中在现实冲突与过去的潜意识关系的工作上,至100个小时;
(3)经典精神分析性心理治疗:主要工作重点为将长期以来潜意识性的冲突整合到意识中,每周2-3次(可以到4次),坐谈或卧谈,一般不超过300个小时(否则由病人自己付费);
(4)小组治疗:10-15人,每周一次,通过小组间的动力来表达攻击、防御实现重塑。

精神分析的有关技术
  (一)动力学诊断
  (二)防御与阻抗:阻抗与防御的识别、分析
  (三)治疗关系——移情与反移情
  (四)梦的分析

二、动力学诊断
对来访者的评估
目标:建立“安全的”氛围及合作关系,了解病人的问题及治疗可行性
任务:评估有无紧急或严重问题(精神病性、 自杀、器质性疾病等);明确临床诊断(CCMD、ICD、DSM);了解病人的求助动机、冲突、生活史、家庭背景、当前的基本适应功能等
时程:访谈1-4次
技术:倾听及询问、共情、组织结构化内容(类病历)

患者入选标准
患者
       神经症水平的障碍
       心理学头脑
       能观察情感而不在情感上付诸行动
       能通过理解来缓解症状
环境:支持性环境
治疗关系:良好的治疗师-患者匹配

心理动力学评估原则
倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素
倾听和探索自童年期至今的重要事件和人物
识别过去生活中的重要人物及关系
询问最早期的记忆
探索任何反复出现及新作的梦,了解梦的背景
讨论患者对过去的求助经历及感受
观察患者如何与治疗师建立关系
给予尝试性的解释
探讨患者对问题的理解及对治疗师解释的反应

评估的心理动力学视角
内驱力理论  愿望和冲突
自我功能    防御机制、认知模式、自我功能
自体心理学  自恋与自尊调节
客体关系    人际关系的内化记忆
依恋理论    婴儿或照料者依恋

动力学诊断
病人的主要冲突是什么?次要冲突是什么?
病人主要的防御机制是什么(成熟的、不成熟的、神经症性的)?
病人的人格结构有哪些特征(自我检验程度、自我控制能力、防御机制、现实检验等)。

心理动力学的倾听
驱力理论:患者的愿望?从发展的角度看这些愿望的水平?
自我心理学:愿望的表达或抑制?对愿望的防御?
自体心理学:患者对自己的评价?他人对自己评价的感受及反应?
客体关系:患者生活经历中的重要人物?患者爱、及“恨”的对象?原因?患者重要人物的“缺失”?患者的行为、感受、思维与重要人物的类同?

动力学评估的基本构架
精神状况检查:主诉、现病史、既往史及家族史
建构重大生活事件的心理发展史
评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所起得作用
医患互动的性质:患者对治疗的承受力;医生的反移情及承受力
患者的心理学头脑及现实的自我功能
治疗方式的选择、目标、及预后

开始阶段
A 治疗师的任务
保持医生的关切,建立治疗联盟
节制和自由联想
安全氛围
医生式关心的态度
移情、防御和阻抗的早期体验
处理早期阶段的失望
B 患者的任务
学习自由联想
体会安全氛围
识别开始阶段的失望
发展对移情、防御和阻抗的理解
学习对早期经历的关注和理解

三、阻抗与防御
1、阻抗:(RESISTANCE)阻力,病人内部(潜意识)中对治疗过程的抗拒力,以防止治疗将痛苦在意识中重现。
阻抗是无意识的,系指病人抵制痛苦的治疗过程的各种力量。
“痛苦的治疗过程”?
  2、防御:是自我的功能,当自我觉察到来自本我的冲动时,就会以预期的方式体验到一定的焦虑,就会尝试用一定的策略去阻止它,这个过程就是防御,或称为自我的防御(defense of ego)。
防御是自我用来趋赶意识到的冲动、内驱力、欲望和想法,主要是能引起个体焦虑和攻击性。

3、临床常见的防御机制:
临床常见的防御机制:压抑、否认、反向形成、置换、与攻击 者认同、理智化、情感隔离、退行等
原始防御机制:分裂、投射、投射性认同、全能、贬低、原始理想化

(1) 阻抗的表现方式
对治疗者的问题加以回避;
“麻痹”治疗者;
将谈话的重点指向治疗者;
取悦于治疗者;
迟到或擅自取消约会;
原地踏步;
遗忘;
控制讨论的主题;
为治疗关系设定先决条件;
过多地纠缠过去的事情;
沉默;

(2)阻抗产生的原因
因治疗关系产生的作用
移情阻抗:是病人对治疗者产生强烈的移情时而出现的阻抗。如病人的过分依赖,总是要得到治疗者的赞赏、表扬。对治疗者的性幻想等。

病人存在对抗治疗或治疗者的动机
A. 安于现状,惧怕任何的变化,得到自己不需要改变的认可
B. 证实自己的某一决定
C. 证明是他人的过错
D. 操纵并控制他人
E. 证明他并不需要帮助
F. 战胜治疗者
G. 满足他人的需要

因改变给病人带来了痛苦:
开始新举动的难度较大
进展过快
难于放弃长期保持的行为方式
潜意识的冲突以行为和语言的方式表现出来(acting out),并由此产生愉快的感觉。如各种瘾、癖、性变态等

因适应不良行为在起作用
满足心理上的需要
提供逃避现实的方式——继发性获益(secondary gain)
发泄怒气
害怕引起良心上的谴责

(3) 对阻抗的分析及处理
对阻抗进行识别和正确判断;
对不同类型的阻抗进行区分和认识;
适当放松警惕,消除戒备心理;
医患双方适时交流各自的感受;
对阻抗进行分析和解释。

解释阻抗的时机:
医生已充分识别了阻抗;
病人能够充分体验到阻抗;
阻抗影响了治疗的进展;
精神分析的临床技术(洪炜讲课提纲)

四、治疗关系——移情与反移情
移情:病人将过去的情感转移到医生身上,在对现实进行反映时总是不可避免地夹杂有过去的经验和情感。
移情是必然会发生的,医生无法凭空制造病人的移情,移情也是不可避免的。

移情的原因:
透明解剖图片的叠加
重要客体表象的重构和印证
重复过去的需要
无意识的“强迫性重复”,人格模式特征
治疗师被卷入患者早年的关系模式
分析的氛围有助于移情的呈现

移情的表现
正性移情  依赖、顺从、爱恋、色情等
负性移情  如气愤、憎恨、攻击、不信任等

案例1
从第一次咨询开始,P夸奖我漂亮,对我的专业背景很满意,认为我能够为她提供专业的支持和帮助,是一个值得信任的人。随着咨询的进展,P觉得不仅我是一个很好的咨询老师,而且有耐心、很理解她,是“一个能够理解她痛苦的人”。
在咨询中,P表现出一个“好病人”的特点,能够准确地表达自己的痛苦,对我的反馈会给予补充和例证,有积极的目光接触,对我表现出极大的信赖,会肯定我的咨询效果。我对她产生了怜爱、心疼的反移情,比如她哭泣时的那种无助让我产生了一种想拥抱她的冲动。
在咨询早期,P把我当做一个“耐心的、理解人的、有能力的”女咨询老师,这种移情也满足了P对于一个“好母亲”的需要,有助于启动她的心理能量,有助于咨询关系的进展;
随着咨询的进行,P逐渐表现出对咨询师的攻击,如对咨询没有达到预期效果不满、预约后但没有来咨询,导致松散的咨询节奏。

移情的作用:
通过移情,可以使病人的潜意识的冲突、痛苦等得以重现;
移情是医生了解病人潜意识的重要线索;
移情是医生治疗病人的重要手段。见:移情神经症

移情神经症
治疗过程中,由于病人对医生产生移情,其力比多投注到医生身上,结果病人原有的病情减轻。此时对医生的移情叫做“移情神经症”。

反移情:
是医生将自己过去的情感转移到病人身上。反映了医生潜意识中的问题。如:医生总是希望从病人那里获得自信;热线咨询员对离婚问题的解答。

案例2
来访者,25岁,女性,门诊药物治疗过程中父母强烈要求做心理治疗 。
第一印象:长得漂亮,高,挺拔,眼睛大大的,但无神,可爱,单纯,每次来小心翼翼的,瞪着大眼睛看着我好像在征询我的意见什么的,我喜欢她,衣着不时尚,第一次我感觉闷气,有好几次透不过气了。谈到她受人欺负时,我差点流泪(触动了我……)。当天晚上做了个梦,梦见了病人。

移情与反移情都是潜意识的作用。注意分析病人的移情和医生的反移情有助与发现病人的症结所在,促进治疗的顺利进行。克服治疗中的不必要的麻烦。

对移情进行工作:
对移情的识别和接纳
利用反移情和移情阻抗
对移情进行“标注”和呈现
对移情作诠释
处理自己的反移情

案例:
在咨询早期,P把我当做一个“耐心的、理解人的、有能力的”女咨询老师,这种移情也满足了P对于一个“好母亲”的需要,有助于启动她的心理能量,有助于咨询关系的进展;同时P的移情也极大地满足了我的自恋需要,尤其是在P强烈要求从男咨询师转介回我的咨询时段时。
随着我在精神分析方面的学习和督导,我尝试着和P讨论我的局限和限制、讨论其“好母亲”需要,共同处理移情,这种对移情的讨论提升了P的自尊,并帮助她逐渐修通了现实关系。

五、梦的分析
(一)梦的意义
1 生理意义
        睡眠分期:
        A  眼快动睡眠(REM)
        B  非眼快动睡眠(NREM)
2 心理意义
3 精神分析的意义
色情移情与攻击性移情
正性爱的强烈情感的投射
负性恨的强烈情感的投射
治疗的设置
反移情的处理
情绪的弱化和诠释
督导与转介

(二)梦的概念
   精神分析的三个概念:显梦\隐意\梦的工作

隐义中三个成份及作用
1 生理/物理的影响
2 当前的心理刺激
3 来自童年的压抑及欲望的满足
        隐意            显意
(1)  潜意识          意识
(2)  欲望与冲动      视像/体验
(3)  满足            幻想(变形、伪装、凝视等)

(三)梦的工作
主要作用:
1 将隐意以初级思维过程的语言来 表达;
2 自我防御(“新闻检察官”的作用);

(四)后期修饰:“圆梦”及解释,妥协形成。

1、梦是潜意识冲突的指示物
例 1  一个30出头的男病人,做精神分析治疗已是第三个年头。他已经觉察到自己总是跟男性领导作对,反映了他为赢得母亲的关注而与父亲竞争的情感。在有了这个认识的同时,他开始频频与女性约会。
这个现象特别有意义,因为病人最初的主诉是社交困难,尤其是见到女性时特别腼腆。现在病人一反常态,变了一个人。一天晚上,在他与女朋友约会,并发生了性关系之后做了一个梦:梦中,他和他的男治疗师都打扮成健壮的苏格兰人,穿着苏格兰式的短裙去参加化装舞会。
治疗者问病人对梦中两个人的看法,病人说,这没什么可奇怪的,因为治疗师就是个苏格兰人。经过一段时间的深思之后,病人谈出了对治疗者的看法。他认为治疗者健壮有力,并幻想有一天自己也能成为象治疗者这样的人。病人联想到自己对父亲也有相同的看法。
但无论他在什么时候想到他与父亲有多么相似,很快就会转到他们之间的差异上来。他总是感到自己虚弱而父亲强壮。正是为了这个原因,他尽量避免与异性来往。他认为,可能是对母亲的罪恶感使得他避开那些可能与女人发生联系的场合。
由此可以看出,虽然男人可以穿苏格兰式短裙,而病人的苏格兰式短裙则带有女性化的象征。
此外,病人穿了苏格兰式短裙还可以向治疗师认同。再加上他们去参加化装舞会,可以将自己的真实身份掩盖起来,这样就更便于与女性的交往。

通过这个梦,病人了解了自己目前的心理冲突和过去行为的模式。
通过这个梦,也使治疗师看到病人在各种人际关系中的心理状态,以及病人心理防御机制所起的作用。
去掉了这层防御,才能看清楚潜意识的内容和所起的作用,也才能使治疗有突破性进展。

2、梦是阻抗的指示物
例2:一个中年在治疗的第一个阶段经常抱怨心理治疗对她毫无帮助。她谈起了一个梦:梦中,她是个小学生。下午,她和同学们在校园里玩。这时候天空突然阴暗下来,她看见老师在远处朝她们招手。但是。病人并不明白老师到底想跟她说什么。
在了解了病人目前的生活经历之后,治疗师请病人谈谈对梦境中每一个情景的看法。病人指出,在梦中她不明白老师到底想跟她说什么。接着又说,虽然她不愿意讲出来,她与治疗师之间也有同样的感觉。
这说明,治疗者与病人之间的关系有问题。病人认位治疗者既不理解她,也缺乏与她交谈的能力。治疗者由此得到提示,又设法重新了解病人尚未被发现的事情。于是,治疗有了新的进展。

3、梦是移情的指示物
例 3:一个40多岁抑郁、焦虑的病人梦见自己被一队士兵所追杀。他们用刺刀扎他,他躲到一张桌子底下,几个小时后,他从藏身之处溜了出来,逃走了。

治疗师请他详细谈谈对梦中每一个情景的看法。病人想到,梦中的那张桌子很象目前治疗师所用的那一张。关于士兵和刺刀,他联想到治疗师在治疗时常常抽烟斗,并用通条通烟斗。治疗师问病人,是否治疗者的评论就像刺刀一样,使他必须躲起几个小时?经过一段时间讨论,病人承认了这一点。
接着,病人联想到他与父母亲之间的关系和经历是这种移情的基础。随后的几个星期里,只要病人认为治疗师“刺伤”了他,就会直截了当地告诉治疗者。这样,就使治疗得到不断深入,同时,也使病人感到他越来越有能力面对外界的压力,他不再象以往那样焦虑和压抑了。
精神分析的临床技术(洪炜讲课提纲)

六、治疗结束阶段—结束的标准
患者
体验到症状的缓解
理解了自己的特征性防御
能理解和识别自己特征性的移情反应
具备了自我探索的能力
能忍受和处理自己内心的冲突
能处理现实的人际关系及适应现实的功能
患者
回顾治疗
体验和掌握分离与丧失
重新体验和重新掌握移情
开始自我探索
患者和治疗师
识别治疗中的失望、局限性和不成功的方面
讨论未来心理治疗的可能性
讨论对未来的规划

七、精神分析师的资格问题
1、心理治疗的理论培训(140小时的学习与讨论);
2、精神病学诊断培训(60个精神病人的问诊与体检);
3、医患关系的培训:35次2小时的小组督导和35个小时的行为治疗为导向的病例督导;
4、个人督导:150小时的精神分析为导向的个人督导和70次的2小时小组督导,60次2小时行为治疗为导向的小组督导;
5、治疗实践:精神分析方面-10个完整的问诊和3个已经结束的督导案例,治疗时程超过150个小时。行为治疗导向-10个诊断的行为分析,6个结束的督导案例以及超过150个小时的治疗时程。




上一篇:海灵格经典语录——揭示令人震撼的真相
下一篇:精神分析治疗性技术用语-----根据《病人与精神分析师》一书整理而成
回复

使用道具 举报

Archiver| 曾奇峰精神分析网  

Copyright © 2001-2013 Comsenz Inc.   All Rights Reserved.

Powered by Discuz! X3.2

快速回复 返回顶部 返回列表